【网络扶贫精选论文】家庭式血糖慢病管理现状及问题分析

发布时间：2018年12月26日

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家庭式血糖慢病管理现状及问题分析[1]

晏梦灵，谭鸿瀛，郭景，刘嘉俊

北京邮电大学，经济管理学院， 100876

一、问题的提出

糖尿病[i]在我国的现状不容乐观。2017年，我国糖尿病人数为1.14亿，占我国人口的8.2%，占全球糖尿病人数的26.82%（中国产业发展研究院，2018）。根据国际糖尿病联盟IDF估算，中国未确诊糖尿病患者人数为610万，未诊断率达53.6%。2017年，全球20~79岁人群中，糖尿病死亡占该年龄组全球全因死亡的10.7%。庞大的患病人口也带来庞大的医疗支出。2017年，我国糖尿病全年支出达1100亿美元，人均年医疗支出达964.91美元（IDF，2017）。因病致贫、因病返贫长期以来一直是农村贫困的主要原因（张毓辉等，2017; 张仲芳，2017; 王黔京等，2017）。

面临逐年增加的、年轻化的患病人群和庞大的医疗支出，我国医疗资源紧缺、分布不均的现状让糖尿病问题雪上加霜。当前，我国优质医疗资源向大城市集中（余宇新, & 杨大楷，2008；代英姿，2010）。65岁以上的老年人占用的医疗资源份额仅比其人口份额高6个百分点，且80岁以上的高龄老年人、贫困老年人和女性老年人净占用份额更低（闫竣 & 陈玉萍，2010）。卫生医疗资源对不同社会经济特征家庭具有不公平的可及性（宋月萍 & 谭琳，2006）。因此，构建良好的就医模式，让大量基层患者能够确诊并接受合理治疗迫在眉睫。

近年来，逐渐铺开的“互联网+医疗”探索和国家大力推进的分级诊疗制度为糖尿病现状的改善提供了契机。一些学者提出了医护“一对一绑定式社区护士”（王丽等，2016）、基于大数据的个性化治疗（贺婷等，2016）、基于移动医疗技术的社区老人一体化慢性病管理模式（车峰远等，2016）等新的慢病管理理念。尽管使用了不同的名称，但核心观点都是患者与社区医生完成签约，由社区医生对患者进行日常照护，由医院医生对患者进行异常照护，患者端的血糖数据，能够借助血糖仪、手机APP、云医疗平台等平台工具实时共享给亲友、社区医生和医院医生，而社区及医院医生对患者的反馈也可以实时发送到患者及亲友，由此在医疗资源紧缺及分布不均的情况下实现对糖尿病患者的分级诊疗。本文将这种模式称作“家庭式慢病管理模式”，患者、亲友、社区医生和医院医生之间的互动如图1所示。

图1. 家庭式慢病管理模式（理论）

然而，现有研究对家庭式慢病管理模式的分析大多停留在理论阐述层面，缺乏对家庭式慢病管理模式的实践过程及效果研究。为了推进家庭式慢病管理模式的落地和优化，本研究针对较早开展家庭式血糖慢病管理的试点进行案例研究，试图描述现有模式的现状和问题，为家庭式慢病管理模式的优化提供方向和建议。

二、研究设计

由于家庭式慢病管理模式目前仍在探索阶段，尚缺乏成熟的理论框架，因此我们选择单案例探索性研究设计（Yin, 2003）。根据案例研究理论抽样的“启发性”原则，我们最终选择了常州市武进区试点作为单案例研究对象，因为该试点自2017年9月起推行家庭式慢病管理模式，相对同类试点起步较早且效果较好（Yin, 2003）。

该试点项目中，工具平台提供商巨鼎医疗与当地政府合作，鼓励患者与社区及医院医生免费签约，认领智能血糖仪并安装微信小程序“糖友康”。患者自己完成血糖测量后，签约医生和患者亲属可以在小程序内看到血糖数据，如果血糖数据异常，签约医生将与患者一对一联系了解血糖异常原因并给出治疗方案。该服务免费试用1个月后，专科医院门诊开始以2.5元/天向试用慢病管理服务的患者收费，这些费用大部分以工资的形式返回给专科医生。

为全面客观地描述家庭式慢病管理模式实施的效果和潜在问题，我们分别对试点地区慢病管理模式涉及的平台工具提供商、专科医生、社区医生和患者进行一对一访谈，访谈对象、访谈时长、录音转录字数、访谈主要内容及代码如表1所示。

针对访谈资料，本文遵循扎根理论从开放式编码到主轴编码再到选择性编码的三级抽象步骤对定性数据进行迭代分析(Miles & Huberman, 1994)。数据使用遵循研究者和资料来源的三角验证原则，保证数据分析的信度和效度(Yin, 2003)。在开放式编码阶段，四名研究者分别围绕研究主题对资料进行概念化和范畴化，形成统一的编码结构，指导后续编码和分析。在主轴编码阶段，研究者分别梳理各个范畴之间的逻辑关系，展现“原因-过程-结果”的逻辑轴线(Strauss, 1998)。在选择性编码阶段，研究者进一步梳理案例企业的“故事线”，将主轴编码阶段的逻辑轴线精简、抽象、完善为理论模型 (Miles & Huberman, 1994)。上述编码和抽象过程反复迭代，直至新增数据无法再改变理论模型，而理论模型也能够充分解释定性数据之间的逻辑关系。注：SD: Specialist Doctor专科医生；CD: Community Doctor 社区医生；CP: Chronic Patient 慢病患者；HP: Hardware Platform 硬件平台

三、研究发现与讨论

通过对访谈内容的分析，本文提炼了家庭式慢病管理实施效果和存在问题，下文将分别阐述这两部分内容。

3.1 家庭式血糖管理的实施效果

巨鼎医疗在常州市武进区开展的线上线下结合的家庭式血糖管理计划吸引了大量专科医生、全科医生和患者的加入。在我们采访的医生中已有数位坚持参与该计划一年，为诸多患者提供了长期的管理服务。这项计划也为医生和患者带来了较明显的积极影响。

对医生而言，提升工作效率、增强医患信任和增加合理收入是最显著的三点影响。

第一，提升工作效率。专科医生在线下医院中的日常工作繁忙，对慢病患者的管理往往需要占用医生们业余的休息时间。如果通过微信、短信或电话与患者进行一对一沟通，不仅会打断医生的正常工作，而且会大量占用医生的精力和时间，影响医生对慢病患者的照护。借助慢病管理平台，医生能在手机端浏览患者测量的血糖，而患者也能了解医生的查看动作，这种由平台集中管理和呈现的慢病管理大大提高了医生与患者的沟通效率。一名专科医生提到：“医生工作量比以前大，频繁发微信也受不了，但在（血糖管理）平台上，我不需要一一回复，患者可以知道我是否查看了他的血糖数据，只有当血糖异常的时候才需要回复”（0905-SD1）[ii]。对需要经常随访患者的全科医生而言，这种方式也能有效降低工作负担。“这种方式很方便，他可以自己在家里测血糖，比如有时候一个病人一天要测4次，那我们不可能一天去给他测4次啊，我在手机上看我就知道了”（0913-CD1）。

第二，增强医患信任。线下面对面的医患交流尽管直接高效，却频率很低，常常在匆忙紧张的气氛中完成，难以建立医患信任。而基于互联网的医患交流能够在便捷、长期的医患互动中建立医患信任。“在平台上对患者进行管理增加了医患互动，让病人更信任我，我也愿意做这个事情”（0905-SD2），“在跟患者的沟通当中，经过两个月三个月或者半年就成了好朋友了”（0909-SD4）。

第三，增加合理收入。医生收入的增加是吸引医生参与到该计划的重要原因。要动员医生利用工作之余的时间照护慢病患者，就需要为医生提供一个付出额外劳动的动力。“医生发展了一个患者，跟医院直接签约，这个患者在服务期间会直接在医院系统上收2.5元的服务费，服务费最后返还给医生的，所以医生就有一个福利了，还是体现了一个多劳多得”（0905-SD3）。

对患者而言，增进对自身状况及血糖管理的认识和有效控制血糖水平是最显著的影响。

第一，增进对自身状况及血糖管理的认识。在传统的慢病管理服务中，患者需主动到医院与医生进行沟通，沟通频率较低，多数患者一个月才测量一次血糖，对自身情况的关注度和了解度不足，也因此容易造成心理上的懈怠和生理上的病症。正如一位医生提到，“像很多病人过去都是不监控的，而且他不监控，不知道，也没有症状，那么，他也不会引起重视”（0904-SD1）。在家庭式血糖管理计划推行之后，患者在医生的督促下测量血糖的频率大幅提高。在心理上，个人健康意识得到增强，生活习惯也更加规范。例如一名医生所说：“监控会让病人更加关注自己，来约束自身的行为。”患者也提到：“以前葡萄糖吃了以后，就是对测血糖不是太重视，因为没人提醒，有的时候一忙，半个月一个月都不测一次。 现在这个血糖仪是和医院联网的，他会发信息给你，就是一个提醒作用”（0915-CP2）。

第二，有效控制血糖水平。多位医生肯定了家庭式血糖管理在控制患者血糖方面的作用。有些患者血糖达标率提升：“病人看病的意愿增强了，血糖控制的达标率提高”（0905-SD3）。而有些患者胰岛素用药量减少：“有一个患者一个礼拜必须测一次血糖给我看，测了之后我就会跟他讲胰岛素口服药要怎么调。原来（他）以前用的很多，胰岛素从以前的20个单位减到6个单位了，药以前也是3种现在只有一种了，给了他希望（0905-SD2）”。还有更多患者减少了血糖异常情况，减少了去医院的次数。

3.2    家庭式血糖管理实践中存在的问题

根据访谈结果，我们绘制了如图2所示的家庭式慢病管理的实践模式。与图1所示的理论模式不同，我们发现（1）患者与医院医生之间的交互频率相对较高；（2）患者与社区医生之间的交互频率相对较低；（3）社区医生与医院医生之间的交互频率相对较低。这些差异反映了家庭式慢病管理实践中的问题，下文将引用访谈内容分析这些问题背后的原因。

图2. 家庭式慢病管理模式（实践）

1.专科医生和全科医生之间的协作弱

为缓解医疗资源分布不均的问题，国家政策提倡分级诊疗，鼓励全科医生和社区医生之间合理分工、能力互补，共同实现对患者的日常和异常照护。其中，全科医生负责监控管理的慢病患者的信息，提供日常的健康指导（用药、运动、饮食等）和健康知识；而专科医生负责在患者病情变化，需要调整治疗方案或住院治疗时，对患者进行管理（车峰远等，2016）。与此同时，专科医生对全科医生提供一些培训和指导，提升全科医生的业务能力，使患者能在全科医生和专科医生之间实现双向转诊。

然而，我们在针对专科医生和全科医生的采访中都发现专科医生和全科医生缺乏协作和沟通，多数专科医生表示和全科医生联系较少，仅有一位全科医生表示与专科医生之间建立了较为理想的、有效的协作，认为通过与专科医生的交流丰富了专业知识，开阔了眼界。“我们在乡下最基层，知识面非常有限，但是我也提高不了了，我年龄到这儿了，知识面比他们狭窄，但是工作还是得做的，那你就必须得去学一点。平时你要是去学，你也没时间，但是通过跟专家交流，每一个病例，都是最好的教导了”（0913-CD2）。

本研究将专科医生与全科医生之间协作弱的原因总结为以下四个方面。

第一，全科医生整体业务水平较差，缺乏对前沿医疗知识的了解。一名专科医生提到：“他们（全科医生）的错误医疗还是很多的，全科在我们中国一直没有规范化，说起来一直要规范规范，但我们的乡村医生还很薄弱，随着疾病诊疗的不断发展，药物更新，他们不能跟上时代的需求”（0905-SD3）。

第二，患者没有形成“有问题先找全科医生”的意识，对全科医生缺乏信任。一名患者表示：“社区医生呢，社区医生他可能还不如我呢。因为他没有糖尿病，他没有亲身经历过，社区医生，你要说真的懂多少，我表示怀疑”（0915-CP2）。

第三，社区医院与专科医院存在利益冲突，阻碍了患者的双向转诊。在我国，社区医院和专科医院保持独立运营，尚不存在鼓励社区医生向专科医生推荐重症患者或专科医生向社区医生托管病情稳定的患者的规范机制。一些医生依靠私交关系或对患者的同情心开展协作，但这种协作关系十分脆弱，容易受到个人工作计划的影响。“因为各是各的单位的，各个单位不是政府全额付款的，要养活自己单位的。分级诊疗，包括病人上诊下转，你要做到所有医院政府全额付款的，这个事情就很好办，就像国外一样。但是我们要从这个治疗中获得利益来养活医院的公职人员，怎么可能会有实质上的来往呢？”（0905-SD3）

第四，专科医生与社区医生之间共享患者信息的渠道尚未打通，难以围绕患者进行深入的协作。“监测平台上面不能看到社区医生的检查，（如果能看到的话）就是一种大数据的概念，那种就需要实现数据的互换，但我们现在还没有实现，只是一个信息的孤岛”（0904-SD1）。

2.患者慢病管理付费意识弱

糖尿病难以根治，需要长期悉心照顾，减缓疾病恶化的进程。大多数医生认为长期连续监控和管理患者血糖有助于保持血糖稳定，降低因血糖失控而导致的严重疾病发生的可能性，从长远来看，也能够为患者减少就医开支。

然而，在当前环境下，不少患者尚无法充分认识慢病管理服务的价值，对医生提供咨询服务的付费意识也相对薄弱，导致患者认为购买慢病管理服务增加了经济负担，倾向于提前停止购买服务。一位患者提到，“我以后自己测血糖，应该效果一样的，我传到云网端，我自己画一个图也清楚。光测血糖就一天几块钱，多次几次的话，我光这个东西比我吃药的成本高多了”（0915-CP3）。医生也提到过类似情况，“有一次我打电话去问人家，就说要续费了，他就说医生你确实把我血糖控制得蛮好的，自我感觉也很好，他就觉得后面就不需要再续费了，他自己饮食运动管理，如果血糖高了他再来找我”（0905-SD2）。

由于患者对于慢病管理服务的付费意识薄弱，很难坚持长期付费，一方面可能对患者健康造成危害，带来更大经济负担。“得不到服务可能血糖会差一点，但他可能会通过住院去控制，住院可能又花的多一点。你别看这里900多块钱一年，但给你带来的减少住院费用让你花的钱其实更少了”（0905-SD3）。另一方面医生感觉收入减少，参与意愿也会减弱，从而对家庭式血糖管理的长期实施带来阻碍。一位医生提到，“老年人可能不愿意，觉着病控制住了就不愿意买医生的服务了。事实上，你到医院里来，医生给了你一个建议，事实上这个建议就是知识，那么知识就是值钱的。医生就可以自己养活自己的。但在中国没有这种知识付费的模式。但对一个患者而言，他体会不到用了这个钱的价值，个人很难体会到。只有放在整体里，他才能想到，我这里节省了费用了”（0905-SD3）。

四、结论

本研究针对常州市武进区的家庭式慢病管理试点进行案例研究，描述了该模式在实践中的效果与问题。研究发现家庭式慢病管理模式的确能够有效控制患者血糖并实现积极的心理干预，而对于医生而言，该模式能够提高医生的工作效率、增进医患信任，同时增加医生的合法收入。但是，该模式中也存在社区医生与医院医生协作弱、患者就医意识不强等问题。

基于这些问题的产生原因，本文认为提升社区医生医疗服务水平和服务意愿是家庭式慢病管理模式进一步优化的关键。因为社区医生医疗服务水平的提升有助于提升患者对社区医生的信任，也有助于改善社区医生与医院医生之间的协作关系；而患者就医和付费意识的逐渐转变则主要依靠社区医生对医疗知识普及与宣传。因此，分级诊疗政策在推行是应更多地关注社区医生的工作现状与参与意愿。例如对社区医生签约和管理患者也进行工资激励，加强对社区医生医疗服务水平的培训，为社区医生的进修、晋升提供条件等。

参考文献

1.       车峰远, 马颖霞, 李玉英,秦大伟, 孔冠庆,& 尤升安. (2016). 基于移动医疗技术的社区老人一体化慢性病管理模式的探索. 中国老年保健医学, 14(4),3-6.

2.      代英姿. (2010). 城市医疗资源的配置:非均衡与校正.城市发展研究,17(9), 108-112.

3.     贺婷, 刘星, 李莹,& 袁洪. (2016). 大数据分析在慢病管理中应用研究进展. 中国公共卫生,32(7), 981-984.

IDF (International DiabetesFederation), 国际糖尿病联盟（IDF）全球糖尿病概览，2017年第8版.

5.      宋月萍, & 谭琳. (2006). 卫生医疗资源的可及性与农村儿童的健康问题.中国人口科学,2006(6), 43-48.

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11.     张仲芳. (2017). 精准扶贫政策背景下医疗保障反贫困研究, 探索, (2): 81-85.

12.     中国产业发展研究院，2017. http://www.chinaidr.com/tradenews/2018-05/120062.html.

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14.    Strauss, A., andCorbin, J. Basics of Qualitative Research: Techniques and Procedures forDeveloping Grounded Theory. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, 1998.

15.    Yin, R. K. CaseStudy Research: Design and Methods. Thousand Oaks, CA: Sage Publications,2003.

[1]本研究得到2018年阿里活水计划、教育部人文社科青年基金项目“移动问诊中医患交互模式对患者感知医疗服务质量的影响机制研究”（批准号：18YJC630221）和国家自然科学基金面上项目“基于认知信任和情感信任的在线问诊服务用户选择意愿影响机制及选择意愿提升研究”（批准号：71874018）。论文联系晏梦灵（yanmengling@bupt.edu.cn）。

[i]糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或外周组织对胰岛素不敏感引起的代谢性疾病，以持续的高血糖状态为特征，并可能引起各种组织、脏器（如眼、肾、心脏、血管、神经等）的长期损害、功能不全或衰竭。

[ii] 0905-SD1 表示该引文出自2018年9月5日针对专科医生1的访谈转录文本。其他编码符号以此类推。

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